洗涤菌群移植南京共识

发表时间:2021-02-01 14:11

通讯作者:张发明,email: fzhang@njmu.edu.cn

作者单位:南京医科大学第二附属医院消化医学中心,南京,210011

本文译自:Fecal Microbiota Transplantation-standardization Study Group. Nanjing consensus on methodology of washed microbiota transplantation. Chin Med J (Engl). 2020. doi: 10.1097/CM9.0000000000000954.

引言

粪菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)是指将健康供体粪便中的菌群输入患者的胃肠道,以治疗菌群失调相关性疾病。FMT用于治疗人类疾病至少已有一千多年的历史[1,2]。自2013年Surawicz等制定指南推荐FMT作为复发性难辨梭状芽孢杆菌感染 (Clostridium difficile infection, CDI)的可选治疗方案以来[3],之后的指南和共识相继推荐FMT用于成人和儿童患者CDI的治疗[4-11]。不同的FMT方法所得到的临床结果不尽相同。FMT除用于治疗CDI之外,其他的适应证包括溃疡性结肠炎[12-18]、克罗恩病[19-21]、肝性脑病[22,23]等疾病[24-27]

目前国际上的大多数临床研究,是将手工制备的菌液通过多种途径给入肠道,这种手工制备的过程对操作者是一种挑战。此外,受美学、对粪便中所含病原体的担忧以及尊严等因素影响[28-32],很多患者、医生、医学生和候选供体对FMT持消极态度,不愿意去接受或开展FMT。截止2019年,国内外医学指南和共识都是基于手工FMT,尚无指南或共识解决新的实验室和临床流程方案。中国自2014年起,基于智能粪菌分离设备和相关的新移植途径的方法逐步取代传统手工FMT方法[33]。这种基于自动化设备及相关洗涤过程的FMT被称为洗涤菌群移植(washed microbiota transplantation, WMT) [34]。最近的研究证据表明,新方法WMT可以减少FMT不良事件,且质量可控[16,21,34]

本共识旨在从供体筛选,洗涤菌群制备方案、存储与运输、患者准备、移植途径的选择,以及安全管理五个方面制定标准方案,以期推广WMT,促进其临床应用及研究的开展。

 

共识制定过程

共识旨为在临床实践中使用新开发的FMT方法学起草循证建议。戴敏、吴霞、丁筱、崔伯塔和张发明等在PubMed和MEDLINE上以“Fecal (faecal) microbiota transplantation”为关键词进行文献检索,筛选描述FMT的供体筛选、制备、移植途径、以及各种适应证的有效性和安全性的研究。步骤包括:确定专题和研究小组;筛选从事WMT的重要专家;根据现有最佳证据形成共识意见;通过Delphi方法[35]和面对面会议达成共识,最后发布共识意见的最终版本。

共识专家组包括22名胃肠病学专家、3名儿科学专家、2名微生物学专家和1名内分泌专家。共识草案分发给28名专家组成员,进行第一轮投票、编辑和评论。专家组成员根据其专业方向被分到以下5个工作组:第1组,供体筛选;第2组,洗涤菌群制备方案、存储和运输;第3组,患者准备;第4组,途径选择;第5组,安全与管理。每个小组设立1名具有相应专长的主席,与共识专家组主席和秘书共同组织本小组工作。每一条共识意见的证据质量(Quality of evidence, QoE)和推荐强度(Strength of recommendation, SoR)由GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)分级系统确定[36,37]。QoE定义见表1,SoR定义见表2,不适合GRADE分级的条目作为专家意见(Expert opinion,EO)发布。

详细的共识意见上传到在线投票系统(www.wjx.cn),由秘书分发给各专家组成员。专家匿名评论和投票。专家组成员需针对每一条共识意见进行赞成程度评定:(1)强烈赞成;(2)同意保留;(3)尚未决定;(4)不赞成;(5)强烈不赞成。专家组需对除投“强烈赞成”以外的条目进行评论,阐述保留/不同意的理由。每条共识意见的总体赞成率(包括强烈赞成和同意保留)≥80%时即通过。赞成率低于80%的所有条目经修订后在第二轮投票中再次评级。共进行两轮在线投票。

最后一轮是面对面会议,于2019年12月12日在南京召开,28名专家组成员全体参加(出席率100%),对未达到通过标准(<80%赞成率)的条目进行讨论,将其删除或修改后再次投票。最后,28名专家组成员一致通过共识意见的最终版本。

 

结果

共进行3轮投票和修改。本共识报告共发布31条意见。第一轮赞成率为100%,达到80%的阈值标准,第二轮、第三轮赞成率均为100%。

 

供体筛选

  1. 需向候选供体进行FMT相关教育和科普,以提高其成为供体的意愿。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:研究证据表明,让候选供体知晓FMT对于患者的获益可以增加供体的捐献意愿[31]。对FMT了解多的人比对FMT了解少的人更愿意成为供体[32],相反,消极看待粪便或对微生物的恐惧会降低候选供体的捐献意愿[31,32]

 

  1. 必须告知候选供体FMT对受体的潜在风险和获益。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:粪便捐献需由机构伦理委员会通过。供体需签署书面捐献知情同意书 [38-40]。儿童供体需征得其父母/监护人以及儿童本人的同意[41]

 

  1. 采用问卷调查的形式进行初筛,首先排除存在病史、生活习惯相关危险因素的候选供体。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:专家组推荐所有候选供体需进行问卷筛选(推荐书面形式)以排除存在既往病史、生活习惯相关危险因素。根据相关临床研究[24,39,42]和最近的共识、指南[7,8,43]制定初次筛查的纳入和排除标准(表3)。共识推荐招募年龄范围在6-24岁的健康青少年及成人作为供体[44]。考虑到肠道菌群与代谢综合征的潜在关系,推荐候选供体的BMI应在18-24kg/m2之间[24,39]。供体来源充足的条件下优先选择没有活跃性行为的供体。供体需在筛查和捐献粪便期间避免性行为防止感染性传播疾病。初筛需由训练有素的医生、研究者或者护士进行。

 

  1. 通过初筛的供体需由受过培训的医生进行面试筛查。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:面筛旨在排除存在诚信问题,有焦虑、抑郁或其他心理障碍,有风险环境的居住史,有疫区接触史且仍处于窗口期,有烟酒、毒品等不良嗜好的供体(表4)。面筛需由受过培训的医生进行,最终由该中心的医学专家决定候选供体是否最终通过二次筛选[45]

 

 

  1. 通过面筛的候选供体需进行血液和粪便检查以排除具有传染性疾病和潜在的菌群失调相关疾病,实验室检查需安排在捐献前3周内。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:实验室筛查及验筛的项目见表5[18,46]。根据2018年英国胃肠病学联合学会和医疗感染学会提出的指南[43],当FMT用于治疗免疫抑制患者时推荐检测EB病毒和巨细胞病毒以排除可能导致严重感染的风险[43,46]。如果可以通过自动化过滤过程去除寄生虫和虫卵,则不需要对粪便进行寄生虫检测。应依据当地流行病学情况进行风疹病毒IgM和弓形虫IgM评估。同时需增加疫区相关病原体的检测。

 

  1. 重复捐献的供体存在以下情况应进行监筛:(1)按照计划的定期筛选;(2)假期或者旅行归来;(3)生病康复或者其他医生认为的需要重新检验的情况。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:理论上,监筛粪便捐赠可以每日重复进行,每次捐献都对供体进行验筛是不合理的。研究显示,三分之一的供体不愿意成为长期供体的原因是频繁的血液、粪便检查[38]。专家组推荐按照计划的定期筛选每3-6个月进行一次[18,38,47,48]

 

  1. 通过各项筛选的合格供体在捐献当天需进行问卷调查排除任何临时的危险因素(表6)。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:本条意见旨在筛查任何急性(胃肠道)疾病、新感染的疾病或其他可能对受体构成风险的因素[5,47]。表6中列出的建议来源于多项研究,包括随机对照试验 [47,49-52]和荟萃分析[53-57]。问卷应由经验丰富的医生执行和评估。捐献当天的问卷应在排便前完成,以便捐赠者提供新鲜粪菌。合格的捐赠者在三个月内有新的性伴侣时,应当暂停提供新鲜粪菌。

 

  1. 供体应报告所捐献的粪便是否带有血、粘液或者粪便性状改变(EO)。

评论:捐献的粪便在制备前应确认其性状。如果大便收集在不透明的容器中,

供体应报告粪便是否有血液、粘液或性状的变化。

 

洗涤菌群制备方案、存储和运输

  1. 洗涤菌群制备能够降低FMT相关的不良事件发生率。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:之前的指南和共识[7,8,43]中关于菌液的制备均采用“粗滤”法,即用生理盐水在搅拌机中将粪便混匀,进而手工过滤得到悬液。“粗滤”法FMT的不良事件发生率为28.5%[58]。“微滤+离心富集”法可降低不良反应发生率,且真实世界研究表明基于自动纯化分离系统的洗涤菌群制备较手工制备可显著降低炎症性肠病患者的不良事件发生率:克罗恩病患者的不良事件从21.7%降至8.7%[21],溃疡性结肠炎的不良事件从38.7%降至14.4%[16]。并且,经过机器自动化过滤后联合重复离心和重悬的洗涤过程并不降低FMT的临床疗效[16, 21]。动物研究表明,用反复离心、重悬3次得到的粪菌上清液作小鼠腹腔注射,与第1次微滤、离心得到的上清液相比,可显著降低毒性反应[34]

 

10.洗涤菌群制备的质控是提高医患对FMT接受程度的关键。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:出于美学、伦理因素,医生和患者对FMT的接受程度较低[59-61]。粪便本身令人反感,甚至有人认为这种治疗方式是对人类尊严的侵犯和贬低[63]。医生甚至比患者更不愿意向其他患者推荐FMT,因为他们需要直接接触粪便[60,62-64]。FMT方案在美学上的进步将提高患者的依从性以及患者、医生和医学生对FMT的接受度[32,63,65]。在专门设计的实验室中使用自动纯化系统进行洗涤菌群制备,可在防止污染的同时避免技术人员/医生直视或者接触粪便。

 

  1. 缩短从采集粪便到菌群给入的时间有利于保存功能菌群。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:延迟处理粪便会导致粪便在室温和氧气暴露时间延长,从而增加病原体的丰度,降低功能菌群的丰度[66,67]。专家组建议,靠近实验室建一个专用排便室对于避免粪菌制备的延误和减少粪便运输过程中可能出现的安全问题非常重要。

欧洲共识建议将收集供体粪便到菌液移植入受者体内或进行储存所需的时间控制在6小时内[6,8,43]。本共识建议,基于智能分离纯化系统的“FMT 1 h方案”[2,68],可以最大限度地保存功能菌群(例如肠道厌氧共生菌)及其合成重要抗炎代谢物的能力[14,66,67],这可能有助于提高FMT治疗炎症性肠病的临床应答率[16,19,33,69]。“FMT 1 h方案”要求粪便从离开人体、实验室处理过程到输注至患者体内或制备成冻存粪菌(保存于-80℃)的时间控制在1h内。

 

  1. 洗涤菌群制备质控需适当、合格的实验室设施。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:洗涤菌群实验室制备的步骤见表7。应就如何使用一次性粪便采集桶和保持良好的手部卫生向捐赠者提供明确的指导。收集的粪便不应混有尿液。在既往的共识中,FMT对CDI的治疗剂量是依据粪便的重量和不同的移植途径而定[6-8]。最近一项纳入1023例捐赠记录的研究表明,无论是成人还是儿童供体,通过一次排便所富集的粪菌量与捐赠粪便的重量,或同一供体不同捐赠时间所富集的粪菌量,均无良好的相关性[34]。洗涤菌群制备可准确确定治疗剂量。制备完成之后,取少量原始粪便样本或洗涤后的粪菌悬液(约1mL)留样,必须标有特定的捐赠者识别码、捐献时间和操作者姓名,并妥善储存,以供回顾性质量评估和安全性溯源。“混合”菌液(即若干捐赠者粪便的混合)可能会导致菌群之间复杂的相互作用,并使溯源过程复杂化[5]

 

  1. 在洗涤菌液中加入低温保护剂甘油至终浓度为10%后可在−80℃下储存1年。冻存菌液在使用前需37℃水浴复温。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:制备和储存冻存菌群的步骤见表8。粪便菌群在10%甘油中冷冻保存不降低治疗CDI的临床疗效[70,71]。为了减少暴露在氧气中的时间、避免需氧菌的大量繁殖,洗涤菌群悬液应立即密封和冷冻。混悬液应置于无菌容器中,贴上标签做好登记,−80℃储存。关于粪菌的储存时间对临床疗效的影响仍在研究中。有一项临床研究表明,−80℃储存9个月以上的菌群的活性会下降[72],最新共识[8]建议冻存菌液可在一年内使用。

使用当天,冻存菌液应在密封的容器中用37℃水浴复温(从室温升至37℃约需30-45分钟)。全过程必须避免交叉污染。一项临床研究报告称,样品在37℃环境下,随着保存时间的延长,样品的成分和代谢会发生变化[73]。因此,应避免反复冻融粪菌悬液以保证菌群质量[74]。此外,通过下消化道途径移植低于37℃的粪菌悬液可能会增加不良事件风险,如腹泻或腹部痉挛,特别是在炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)和肠易激综合征患者中更易出现。专家组建议,输送粪菌悬液的房间应配备水浴锅。粪菌胶囊在治疗CDI方面显示出与结肠镜下给药相似的疗效[75],但其治疗其他疾病的证据不足[22,23,76-78]。洗涤菌群悬液制备方案可用于制备胶囊。冻存的洗涤菌群胶囊应在30分钟内于室温下复温。

 

  1. 冷冻洗涤菌液在运输过程中需密封且保持冰冻状态(EO)。

评论:制备的粪菌悬液在运输过程中应保持冰冻状态,运输过程可通过使用干冰来实现。当将制备好的粪菌悬液从实验室运送给医生时,运输容器必须密封,以避免生物安全事件的发生。

 

  1. 冷冻洗涤菌液可用干冰或<−20°C冰箱临时储存或运输(EO)。

评论:如果没有-80℃冰箱的条件,冷冻洗涤菌液可以用干冰或在-20℃下储存几天[79],但这些临时储存条件的时间限制仍存在争议。储存条件会影响供体菌群的活力和功能[67,80-82]。 最近的一项共识建议粪菌悬液可在-20℃下保存长达2个月,但即使在-20℃下保存30天也可能会导致一些微生物的定殖能力减弱[80]

 

患者准备

  1. 应告知患者或其监护人供体来源和粪菌制备方法(EO)。

评论:粪菌库中捐赠者的个人信息应对患者匿名。但是,患者应该被告知洗涤菌液实验室制备流程、制备成本、接受WMT潜在的获益和风险。在临床使用前,WMT必须得到机构伦理委员会的批准。

 

  1. 应在菌液给入前12-48小时停用抗生素。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:有低级别的证据表明,在FMT前使用抗生素对没有细菌感染的患者有好处。对于有FMT适应症(复发性CDI除外)的患者,如果患者合并细菌感染,可以使用抗生素。有研究提示,复发性CDI患者应在FMT前至少接受3天甲硝唑、万古霉素或非达霉素的治疗[47,50,79],但是,抗生素应在FMT前12-48小时停用[7,8,19,83,84]。 CDI患者在接受FMT时或FMT后使用非针对CDI的抗生素会增加FMT失败的几率[83]

 

  1. 应根据患者病情决定在输入菌群前是否对患者进行肠道准备。

证据质量:低

推荐强度:低

评论:对于便秘患者,建议在首次FMT前至少6小时通过口服泻药或灌肠行肠道准备。对于CDI和IBD患者,没有足够的证据表明在FMT前行肠道准备会影响临床结果。对于不能耐受肠道准备的危重患者或有肠道准备相关风险的患者,不建议行肠道准备[19,50,84,85]

 

  1. 所有患者接受WMT前都应进行血液检测排除传染性疾病(EO)。

评论:接受WMT的患者同接受输血的患者一样,必须进行人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒的检测。建议免疫力严重低下的患者在接受WMT前进行细菌培养。已有2名患者在FMT后出现了产超广谱β-内酰胺酶(ESBL) 大肠杆菌感染所致的菌血症[86]

 

移植途径决策

  1. 吸入性肺炎作为严重的不良事件可与FMT途径有关。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:选择合适的移植途径可以避免移植相关的不良事件。已有将菌液经胃镜输送至十二指肠[87,88]或经结肠镜送至结肠后[89]发生FMT相关的致命性吸入性肺炎的报道。在选择移植途径时,应谨慎考虑并做出正确的临床决策,特别是对幼儿、老年人、肥胖或有严重合并症患者。

 

  1. 洗涤菌群可以通过内镜钳道、鼻空肠管、经皮胃或空肠造口管道给入中消化道。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:有胃或者十二指肠手术史的患者经上消化道途径行WMT后,床头至少抬高10度并保持30分钟防止菌液返流和误吸。菌液给入前需确认患者是否有消化道梗阻、肠瘘或者肠穿孔病史。幼儿一次给入的治疗剂量为10-50 mL,7岁以上患者的治疗剂量为50-150mL,输注速度为50 mL/1-2 min[34]。在给入菌液前,对CD患者注射促胃动力药胃复安可显著缩短内镜下输注菌液的时间,并降低菌液从十二指肠远端返流到到胃内的发生率[19]

中消化道植管可用于需要反复输注菌液的患者,可以同时用于肠内营养、内镜诊断、内镜治疗或肠道造影前的肠道准备等方面,以最大限度地减少医疗费用和患者的不适。内镜或麻醉并发症发生率高的患者应选择其他介入途径,例如在透视引导下植管[90]。在输注菌液的过程中,患者应对整个治疗过程不可见。

 

  1. 洗涤菌液可以通过结肠途径经内镜肠道植管(transendoscopic enteral tubing,TET)途径给入。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:结肠TET管可保留在结肠内,用于需要多次或单次输注菌液的患者。这一决策应综合考虑在内镜下放置TET管并同时进行结肠诊断和内镜下治疗,以及通过TET管行全结肠给药[16,91-93]。 TET管的远端通常固定在盲肠或升结肠内,也可以固定在末端回肠、横结肠或降结肠[16,91,93]。当不适合经中消化道或上消化道给入菌液时,结肠TET途径可作为首选方案。幼儿一次给入的治疗剂量为10-50 mL,7岁以上患者的治疗剂量为50-150 mL(输注速度为50 mL/1-2 min)[34]。输入菌液的温度需控制在37°C。与新鲜菌液相比,冻存菌液复温后给入患者体内更有可能导致腹泻。为了延长菌液在体内的保留时间,患者治疗后应该至少保持10°头低脚高体位30分钟,然后转为仰卧位[16]。在输注菌液的过程中,患者应对整个治疗过程不可见。

 

  1. 单次输入菌液能够满足治疗需求的患者可以考虑经肠镜输入。

证据质量:高

推荐强度:强

评论:结肠镜下移植常用于复发性CDI患者。但这种移植途径不能用于短期内可能需要反复接受WMT的患者,且不适合大便失禁的患者。

 

  1. 灌肠给入菌群的疗效可能低于结肠镜和结肠TET途径。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:通过灌肠给入菌群的疗效可能低于结肠TET。灌肠作为移植途径已经用于复发性CDI患者[6,7]、儿童及危重患者。当禁忌使用其他移植途径或未配备合适的医疗设施时,也可选择灌肠作为移植途径。最近的一项Meta分析表明,通过灌肠给入菌群治疗CDI的疗效低于结肠镜[94]

 

  1. 清醒且可耐受胶囊化给入的CDI患者,可选择洗涤菌群胶囊制剂。

证据质量:高

推荐强度:强

评论:吞咽困难的患者和依从性差的儿童不能服用粪菌胶囊。胶囊制剂不得在胃内释放。必须在口服FMT胶囊前排除胃排空延迟和胃肠道新发瘘管/穿孔。口服粪菌胶囊已经用于CDI[75,95,96]和肝性脑病的治疗[23],但用于治疗肠易激综合征 [76,97]和肥胖没有明显的临床改善[78]。目前没有证据支持在口服粪菌胶囊之前需使用质子泵抑制剂。

 

26.神志清醒且不适合其他移植途径的儿童可以通过鼻胃管给入洗涤菌液。

证据质量:中

推荐强度:强

评论:菌液给入前必须排除胃排空延迟和新发胃肠瘘/穿孔。神志清醒的低龄儿童在经鼻胃管给入菌液后需保持坐姿或侧卧位至少1小时,以防止误吸。建议7岁以下儿童给入菌液总量为10-50 mL(1-2min给入)[34]。在菌液给入前是否使用促动力药和质子泵抑制剂的说法缺乏结论性证据。研究表明,通过鼻胃管与结肠镜途径给入菌液治疗复发性CDI的临床疗效在成人和儿童患者间均没有显著的差异[98,99]。但通过鼻胃管途径给入菌液治疗CDI以外疾病的疗效尚缺乏证据。

 

安全与管理

  1. WMT需强制性临床管理,WMT应由接受过专门培训的医生提供(EO)。

评论:粪菌库应由在WMT领域临床经验丰富的执业医师管理。粪菌库应由医院建立,必须严格保护患者和捐赠者的隐私。

 

  1. 供体粪便样本至少保存2年用于安全证据溯源,筛选供体的资料和实验室记录应该至少保存10年。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:必须记录供体信息、菌液制备、储存、运输、菌液移植途径和患者信息,保证至少10年的可追溯性。若发生不良事件,这将有助于WMT中心从样本/记录文件中进行“回顾”,以确定捐赠者是否为不良事件的来源。

 

  1. 鼓励建立在医院的区域性WMT中心提供专业的WMT服务和开展菌群相关研究。

证据质量:低

推荐强度:强

评论:“粪菌库”的建立最近得到国际共识的推荐[8]。在随机对照研究中,FMT对于CDI和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)治疗有着显著的优势[12,13,27,47,100]。据报道,WMT对难治性IBD[19]和危重抗菌素想关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)患者也有挽救性治疗价值[84]。WMT是可靠、具有成本效益的治疗方法,可减轻某些疾病的医疗负担。

 

  1. WMT的实验室条件应达到生物安全二级,鼓励达到三级(EO)。

评论:为最大限度减少环境中病原体的危害,并保护技术人员,鼓励在实验室配备有层流净化系统的三级生物安全设施。要求最低达到生物安全二级。除供体粪便以外的任何样本都不允许进入实验室,以避免病原体或质粒DNA传播的可能。

 

  1. WMT中心的工作人员必须接受WMT相关培训(EO)。

评论:将要施行WMT的医疗中心的所有工作人员都应接受严格的培训。培训内容应包括供体和患者的选择、患者准备、移植途径、安全评估和实际操作中可能碰到的问题。培训内容需根据研究进展及时更新。

 

结论

WMT不同于传统手工制备的FMT,本共识报告为WMT提供了方法学指导。共识就如何筛选供体、改善实验室制备系统、患者准备、合适移植途径的选择、建立WMT中心等方面确立了指导意见。这些意见和相关评论不仅可用于指导医院建立WMT中心,也可用于指导医生对WMT的临床应用。鉴于FMT在世界范围内已用于治疗CDI以外的疾病,且不同国家和地区对FMT的管理政策差异很大,本共识不涉及FMT适应证。综上,本共识旨在推动FMT方法学的标准化,使更多的患者受益于WMT治疗。

 

作者贡献:张发明构思、组织共识制定。黄秀娟、何兴祥、吴登强、吴开春及邱正堂分别担任第一、第二、第三、第四和第五工作小组的主席。所有成员均参与共识制定和稿件修改。

 

FMT标准化研究小组专家:上海儿童医学中心感染科曹清;香港中文大学微生物学系陈基湘;长庚纪念医院儿科感染科邱政洵;长庚纪念医院消化内科邱正堂;南京医科大学第二附属医院消化医学中心崔伯塔;西南医科大学附属医院消化内科邓明明;西安市儿童医院消化内科方莹;郑州大学第二附属医院消化内科冯百岁;广东药科大学第一附属医院消化科何兴祥;高雄医学大学附设医院消化内科许文鸿;湖北省中医院消化内科胡运莲;北京协和医院消化内科李景南;南京医科大学附属逸夫医院消化科李祎;南京医科大学附属逸夫医院内分泌科刘煜;昆明医科大学第一附属医院消化内科缪应雷;香港中文大学内科及药物治疗学系消化疾病研究国家重点实验室黄秀娟;国家消化疾病临床研究中心、西京消化病医院聂勇战;中国科学院微生物研究所王军;山西省人民医院消化内科王俊平;高雄医学大学吴登强;国家消化疾病临床研究中心、西京消化病医院吴开春;武汉同济医院消化内科肖芳;宁夏医科大学总医院消化内科杨少奇;郑州大学第五附属医院消化内科于泳;南京医科大学第二附属医院消化医学中心张发明;深圳市第三人民医院消化内科张筱茵;广州市第一人民医院消化内科周永健;南昌大学第一附属医院消化内科祝荫。

 

致谢

长庚纪念医院的郭家荣和李柏贤在共识会议前和会议期间参与了本共识的讨论。感谢Lea Ann Chen医生(美国纽约大学Langone 医学中心)对稿件的编辑和专业意见。感谢樊代明院士(国家消化系统疾病临床研究中心)对本项目的支持。

资金支持

该项工作受江苏省创新团队和领军人才项目(No.2017-1-57)和国家消化疾病临床研究中心(No.2015BAI13B07)资助。

 

利益冲突

    张发明是经内镜肠道植管术(TET)、智能粪菌分离系统 (GenFMTer)概念及器械的发明人。其他作者声明没有利益冲突。

 

References

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表1. 证据质量的定义

证据质量 定义
来自至少一项设计合理的随机对照试验的证据
证据来自至少一项精心设计的临床试验,无随机;来自队列研究或病例对照研究(最好来自一个以上中心);来自多个时间序列
来自临床经验、描述性案例研究或专家委员会的报告,来自权威组织机构意见的证据

 

表2. 推荐强度的定义和陈述

强度 定义
强烈支持一项推荐的使用或陈述
一般支持一项推荐的使用或陈述

 

表3. 初筛纳入和排除标准

初筛纳入和排除标准
纳入标准
(1)愿意完成问卷筛选
(2)健康的儿童和60岁以下的成年人,优先选择6-24岁

(3)体重指数正常(18-24 kg/m2),排便习惯正常

排除标准
(1)用药史
3个月内服用过抗生素、抗真菌药、抗病毒药、益生菌、泻药
6个月内服用过免疫抑制药物(如钙调神经磷酸酶抑制剂、生物制剂、外源性糖皮质激素)
服用质子泵抑制剂超过1个月

(2)疾病史

感染疾病史(如艾滋病病毒、乙肝或丙肝病毒、梅毒、人类嗜T淋巴病毒I和II,疟疾、锥虫病、结核病),胃肠道疾病(如排便习惯改变和息肉病),系统性免疫疾病,特应性疾病(如哮喘、湿疹、胃肠道嗜酸性疾病),代谢综合征、肥胖或中度至重度营养不良/营养不良,慢性疼痛综合征(如慢性疲劳综合征、纤维肌痛),神经/神经发育障碍,恶性疾病史,心理疾病

(3)家族史

3个或以上的一、二级亲属有胃肠道肿瘤病家族史

3个或以上的一、二级亲属有自身免疫性疾病和代谢性疾病家族史

有活动性胃肠道感染的家庭成员

(4)性行为

高危性行为(性工作者、与未知人员性接触;与妓女、吸毒者、HIV感染者、病毒性肝炎、梅毒患者的性接触;有性传播疾病史)

 

表4. 面试筛查排除标准

面试筛查排除标准
(1) 存在诚信问题

(2) 焦虑、抑郁或其他心理障碍

(3) 现在(或曾经)居住在严重污染区

(4) 有疫区接触史且仍处于窗口期

(5) 烟酒、毒品等不良嗜好

 

表5. 实验室筛查

实验室筛查
血液筛查

血细胞计数,C反应蛋白,血沉,血脂,空腹血糖,电解质

尿素,肌酐,白蛋白,免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG、IgE)

肝功能测试(氨基转移酶、胆红素、谷氨酰胺γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶)

HIV-1或HIV-2(抗HIV), HBV (HBsAg +抗HBC-IgM), HCV(抗HCV)

梅毒、巨细胞病毒IgM、风疹病毒IgM、单纯疱疹病毒1型和2型IgM

刚地弓形虫IgM、HAV (IgM + IgG)、HEV (IgM + IgG)、EBV (IgM + IgG

粪便筛查

难辨梭状芽孢杆菌感染A/B检测或培养

志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌、大肠杆菌O157 H7、产志贺氏大肠杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌

多重耐药菌:耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯肠杆菌科、产β内酰胺酶大肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

病毒:诺如病毒,轮状病毒,腺病毒

粪便潜血试验

Ig:免疫球蛋白; HIV:艾滋病病毒; HBV:乙型肝炎病毒; HCV: 丙型肝炎病毒; HAV:甲型肝炎病毒; HEV:戊型肝炎病毒; EBV:人类疱疹病毒; HBsAg:乙型肝炎病毒表面抗原; HBc:乙型肝炎病毒核心抗原

 

6. 捐赠当天调查问卷

捐赠当天调查问卷
(1)消化道症状 (腹痛、腹泻、恶心、呕吐等)

(2)新发疾病或者全身性症状 (发热、咳嗽、咽喉疼痛、淋巴结肿大、

皮疹等)

(3)使用破坏肠道菌群的抗生素或其他药物

(4)有新的医疗咨询和原因

(5)有旅游 (离开常居地)

(6)有新的性伴侣或高危性行为

(7)有人类血液接触史(针刺, 伤口, 刺穿, 刺青)

 

 表7. 洗涤菌群实验室制备一般步骤

洗涤菌群实验室制备一般步骤
(1)     粪便最好在专门为供体使用的房间里采集,用一次性无菌粪便采集桶

(2)     所有用于粪便收集、菌液过滤、离心和洗涤等直接接触粪便的设备都应是一次性用品

(3)     小于50克的成人粪便不推荐使用智能分离纯化系统富集菌群

(4)     将粪菌悬液转移到离心管中,700×g离心3 min,去掉上清液

(5)     上述步骤重复3次,用无菌生理盐水做溶剂

(6)     最后得到的菌泥,每10cm3(约1.0×1013个细菌)为临床使用的基本单位剂量1 U。将菌泥与载体溶液按体积比为1:2制成新鲜或冷冻的菌液

(7)     实验室条件允许,鼓励在厌氧环境中进行粪菌的制备

 

表8. 冷冻洗涤菌群储存和使用的一般步骤

冷冻洗涤菌群储存和使用的一般步骤
(1)冷冻前将冷冻保护剂(如甘油)加入菌液中,使其浓度达10%

(2)制备完成的洗涤菌群悬液应用贴上标签的无菌容器,登记后于-80℃保存

(3)使用当天,冻存菌液应用37℃水浴复温,复温后立即进行移植

(4)菌液应避免反复冻融