经内镜肠道植管怎么做：证据研究
发表时间：2019-07-15 22:50
一、目的评价结肠途径经内镜肠道植管术（TET）用于溃疡性结肠炎（UC）患者粪菌移植（FMT）和肠道给药的方法，并分析影响结肠TET管保留时间的可能因素。纳入南京医科大学第二附属医院2015年10月至2019年3月接受结肠TET用于FMT和/或结肠给药的全部UC患者。记录TET植管时间、成功率、不良事件、患者满意度、TET管保留时间及对其影响因素进行分析。1、UC患者的临床资料150 例UC 患者接受结肠TET，年龄（40.8 ±14.5）岁，男性82例（54.7%），女性68例（45.3%）。病变范围在直肠、左半结肠和广泛结肠的分别有8例（5.3%）、42例（28.0%）和98例（65.3%），2例内镜下黏膜正常（1.3%）。2、结肠TET植管操作及随访2.1、TET植管成功率和操作时间：结肠TET植管成功率100%。有62 例患者记录操作时间，平均TET管操作用时（9.6 ± 2.7）min，最快5.4 min。2.2、TET管头端固定部位：1例（0.7%）患者因结肠病变严重，无合适组织夹固定位置，TET管头端固定于末端回肠；132例（88.0%）患者TET管头端固定于回盲部；12例（8.0%）病变位于横结肠以下，固定于升结肠；3例（2.0%）病变位于左半结肠，固定于横结肠；2例（1.3%）患者因患有严重心肺合并症，灌肠后进镜至降结肠，于降结肠固定TET管头端。2.3、组织夹类型和数量：分别有43例（28.7%）和102例（68.0%）患者使用小组织夹和大组织夹固定TET管，5例（3.3%）患者2种组织夹均有使用，平均使用组织夹3（3，4）个。2.4、植入TET管后使用情况：144例（96.0%）患者经结肠TET行FMT治疗，126例（84.0%）患者同时接受结肠给药。5 例（3.3%）患者仅用于结肠灌肠给药。2.5、TET管脱落或拔除情况及保留时间：122例（81.3%）患者TET管自然脱落；自然脱落的TET管保留时间为9（7.0，11.0）d，其中16例保留14 d以上，最长保留28 d。主动拔管28例，其中24例治疗完成后遵医嘱拔除；1例TET管植入当天因意外自行拔除，随后经中消化道行FMT治疗；1例住院期间因意外自行拔除；1例治疗完成出院后因肛门疼痛自行拔除；1 例出院后灌肠给药期间出现堵管自行拔除。3、影响TET管保留时间因素分析排除2例大组织夹和小组织夹混合使用的患者，对其余120例TET管自然脱落的患者进行分析。3.1、组织夹类型、数量与TET管保留时间：根据组织夹类型把患者分为小组织夹组和大组织夹组。小组织夹组患者，随着组织夹数量的增加，TET管保留时间增加，但差异无统计学意义。大组织夹组患者中使用2、3、4个夹的TET保留时间分别为7（6.0，11.0）d、9（7.0，11.0）d、11（10.0，12.0）d，随着大组织夹数量的增加，TET管保留时间延长（P = 0.002）。当使用的大组织夹的数量≥5 个时，TET 管的保留时间为10（7.5，13.0）未进一步延长。在组织夹数量相同（n = 3或4）时，大组织夹组TET管保留时间比小组织夹组长，见表1。
3.2、影响结肠TET保留时间的单因素分析：根据TET管保留时间把患者分为短期保留组（≤9 d）和长期保留组（＞9 d）。两组使用组织夹的类型的差异具有统计学意义（P =0.005），见表2。
注：TET为结肠途径经内镜肠道植管术
3.3、影响结肠TET保留时间的多因素分析：将单因素分析差异有统计学意义的变量以及临床上认为与保留时长关系密切的指标，包括Mayo评分、疾病严重程度、病变范围、组织夹个数均纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，发现组织夹类型（OR=0.085，95%CI：0.020~0.354，P=0.001）及组织夹数量（OR=0.509，95%CI：0.294~0.881，P=0.016）是影响TET保留时间的因素，见表3。表3 影响TET管保留时间的多因素分析
4、结肠TET的安全性TET术中未发生不良事件；术后总的不良事件发生率为9.3%（14/150）。其中，7例（4.7%）轻度肛门不适，3 例（2.0%）肛门疼痛（患者均合并明显内痔），1例（0.7%）轻度腹痛，2例（1.3%）轻度腹胀。研究中未发生严重不良事件。所有患者住院治疗期间均未发生管道堵塞。所有遵医嘱拔管患者组织夹都位于线圈上随TET管拔除。患者对结肠TET总体满意度为96%（144/150）。四、讨论FMT 的途径可以分为上、中、下消化道途径。从上消化道和中消化道途径施行FMT，部分患者心理上难以接受，并且可能出现反流误吸的风险。下消化道途径中，从结肠镜施行FMT不利于重复操作，且患者难以控制输入的菌液；灌肠虽然能满足多次FMT治疗需求，但是菌液只能覆盖直乙结肠，限制了输入的菌液体积，且不适合直肠保留菌液有困难的患者。经结肠TET在一定程度解决了FMT输入途径的局限。患者可方便多次从结肠途径接受新鲜FMT，同时，针对部分肠道病变广泛的UC患者，可实现全结肠给药（包括美沙拉嗪灌肠液、激素、中药等），让药物治疗范围和疗效实现最大化。TET管保留时长关系到医生对患者病情的临床决策。本研究结果发现使用2 ~ 4个大组织夹固定TET管，随着组织夹数量的增加，TET管的保留时间变长，但组织夹数量≥5个时，保留时间不再相应延长，反而增加医疗成本。根据研究结果显示的TET管保留的时间，建议对短期内需多次FMT及单疗程美沙拉嗪灌肠液治疗的患者，选用2 ~ 3个大组织夹固定TET管；对于重症、激素依赖或合并广泛结肠病变的UC患者，临床上需多次新鲜FMT或长期结肠内给药治疗，TET管应尽可能长时间保留，宜选用大组织夹3 ~ 4个固定；而仅需完成1 ~ 2次维持治疗且不需长期肠内给药的患者，选择1 ~ 2个组织夹固定TET即可。对于5岁以下儿童患者，尚缺乏使用大组织夹固定TET管的安全性证据，为保障安全，至少在目前我们推荐使用小组织夹固定。综上，结肠TET用于UC患者可以便捷地实现结肠途径多次FMT输入，同时满足全结肠肠内给药或病变肠道局部给药治疗，是一项可行、实用而且安全的新型内镜技术。 
